कार्यग्रहण काल के बदले उपार्जित अवकाश प्रपत्र

1. नाम अधिकारी/कर्मचारी (Name of Officer/Employee)
2. वर्तमान पद (Current Post)
3. पूर्व पदस्थापन स्थान (Previous Place of Posting)
4. नवीन पदस्थापन स्थान (New Place of Posting)
5. स्थानांतरण आदेश का क्रमांक एवं दिनांक (Transfer Order No. & Date)	(प्रति संलग्न करें / Attach copy)
6. पूर्व स्थान पर कार्यभार छोड़ने की तिथि (Date of Relieving)	पूर्वान्ह (FN) अपरान्ह (AN)
7. नये स्थान पर कार्यभार संभालने की तिथि (Date of Joining)	पूर्वान्ह (FN) अपरान्ह (AN) (कार्यभार हस्तांतरण की प्रति संलग्न करें / Attach copy of charge handover)
8. पूर्व स्थान से नये स्थान की दूरी (कि.मी. में) (Distance in KM)
9. जिस साधन से यात्रा की उसका विवरण (Mode of Travel)
10. स्थानांतरण (Transfer Reason)	स्वयं की प्रार्थना पर (On Self Request) राज्य हित में (In State Interest)
11. कार्यग्रहण काल का उपयोग न करने के बदले में चाहा गया उपार्जित अवकाश (Earned leave days requested)	दिन (Days)

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हस्ताक्षर कार्मिक मय पद (Signature of Employee with Designation)

पदस्थापन स्थान (Place of Posting)